【护理记录单怎么写】护理记录单是护士在日常工作中对患者病情、治疗过程、护理措施及反应等进行详细记录的重要工具。它不仅是医疗护理质量的体现，也是法律文书的一部分，具有重要的参考和保存价值。因此，正确、规范地填写护理记录单，是每一位护理人员必须掌握的基本技能。
一、护理记录单的基本内容
护理记录单通常包括以下几个部分：
| 项目 | 内容说明 |
| 患者信息 | 姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位等 |
| 记录时间 | 具体到小时和分钟，如：2025年4月5日 10:30 |
| 护理人员 | 记录人姓名或工号 |
| 病情观察 | 包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤情况等 |
| 护理措施 | 如给药、输液、吸氧、导尿、翻身、换药等 |
| 患者反应 | 对护理措施的反馈，如疼痛程度、药物效果、不良反应等 |
| 特殊事项 | 如手术后情况、医嘱执行情况、异常事件等 |
| 备注 | 其他需要补充的信息 |
二、护理记录单的书写原则
1. 及时性：护理操作完成后应立即记录，避免事后回忆导致误差。
2. 准确性：数据要真实、客观，避免主观臆断。
3. 完整性：内容应全面，涵盖所有关键护理信息。
4. 简洁明了：语言简练，使用专业术语，避免模糊不清。
5. 规范性：按照医院制定的标准格式进行填写，统一用字、符号和单位。
三、护理记录单常见问题与注意事项
| 问题 | 建议 |
| 记录不及时 | 建立提醒机制，确保操作后立即记录 |
| 内容过于笼统 | 具体描述症状、措施和反应，如“患者主诉头痛”改为“患者自述右侧头部胀痛，持续约2小时” |
| 使用非专业术语 | 避免口语化表达，如“有点发烧”改为“体温38.2℃” |
| 缺少签名 | 每条记录需有记录者签名，确保责任明确 |
| 格式混乱 | 按照医院模板填写，保持整洁清晰 |
四、护理记录单的管理要求
- 护理记录单由护士长或指定人员定期检查并签字确认。
- 电子版和纸质版均需妥善保存，按病历归档管理。
- 发现错误应及时更正，并在修改处签名注明日期。
五、总结
护理记录单是临床护理工作的重要组成部分，其质量直接影响患者的护理安全和医疗服务质量。护士应高度重视护理记录的书写，做到真实、准确、及时、规范。通过不断学习和实践，提升自身专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
